Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie ciążowe stwierdza się u około 5 - 6% kobiet w ciąży. Jego przyczyny  nie są dokładnie znane, ale jeśli nie jest powikłane dodatkowo stanem przedrzucawkowym, rokowanie dla matki i jej dziecka jest dobre. Mimo to, nadciśnienie ciążowe może być zapowiedzią pojawienia się nadciśnienia przewlekłego w dalszych latach życia kobiety. Ponadto, bądź co bądź, stanowi zwiększone ryzyko powikłań  okołoporodowych oraz zgonu, zarówno dla matki jak i dziecka. Co gorsze, uważa się, że owo schorzenie będzie występować coraz  częściej w grupie kobiet ciężarnych. A o czym właściwie mowa? Czym objawia się nadciśnienie tętnicze (NT) w ciąży i jak je rozpoznać?

Nadciśnienie tętnicze w ciąży można podzielić na kilka typów, a wszystko zależy od tego, w którym momencie ciąży zostało stwierdzone. A zatem wyróżnia się:

 

- uprzednio występujące nadciśnienie, czyli wartość ciśnienia tętniczego krwi ≥ 140/90 mmHg, występujące już przed ciążą lub rozwijające się przed 20. tygodniem ciąży i utrzymujące się po upływie 12 tygodni po  porodzie;

 

- nadciśnienie wywołane ciążą  –  rozwija się po 20. tygodniu ciąży, ponadto ustępuje do 12  tygodni po porodzie, może przebiegać  bez białkomoczu (obecności białka w moczu) lub, jeśli jest  związane z istotnym białkomoczem  (tj. ilość białka >300mg/litr lub >500mg/dobę) – określa się je jako stan przedrzucawkowy;  

 

- uprzednio występujące nadciśnienie z nałożonym nadciśnieniem wywołanym ciążą z białkomoczem (czyli 2 w 1)  –  uprzednio występujące nadciśnienie tętnicze, w którym po 20. tygodniu  ciąży następuje dalszy wzrost ciśnienia krwi oraz wydalanie białka z moczem wynoszące  ≥ 3g/dobę (w dobowej zbiórce moczu);

 

- nadciśnienie niedające się sklasyfikować przed porodem  –  nadciśnienie stwierdzone po 20. tygodniu ciąży, ale wcześniejsze wartości ciśnienia są nieznane lub niepewne. Dopiero dalsza kontrola po porodzie i zakończonym połogu może nam dać odpowiedź na pytanie, z jakim typem nadciśnienia tętniczego mieliśmy do czynienia.

 

Ponadto nadciśnienie tętnicze możemy podzielić ze względu na prawdopodobne przyczyny jego wystąpienia:


- nadciśnienie tętnicze pierwotne - uwarunkowane genetycznie i/lub stylem życia;


- nadciśnienie tętnicze wtórne – występujące jako objaw innej  choroby, najczęściej takiej, która powoduje również upośledzenie funkcji nerek.

 

Jak większość ciążowych schorzeń, tak również i nadciśnienie tętnicze ma swoje czynniki ryzyka. Do głównych zalicza się:

 

- pierwszą ciążę i pierwszy poród;
- wiek (poniżej 18. lub powyżej 35. roku życia);
- przebytą rzucawkę lub wystąpienie stanu przedrzucawkowego w najbliższej rodzinie (matka, siostra);
- schorzenia naczyń krwionośnych;
- współistniejące schorzenia nerek;
- wielowodzie (nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy);
- ciążę wielopłodową (nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy i wzmożone zapotrzebowanie na białko);
- cukrzycę;
- zaśniad groniasty;
- uogólniony obrzęk płodu;
- nieprawidłową dietę ciężarnej;
- stres, zwłaszcza przewlekły.

Jak rozpoznać nadciśnienie tętnicze u ciężarnej?

Jest to wartość ciśnienia krwi wynosząca  ≥ 140/90 mmHg, stwierdzona w co najmniej dwóch pomiarach, najlepiej na dwóch odrębnych wizytach lub w dwóch pomiarach wykonanych w odstępie co  najmniej 6. godzin.

 

Pomiar powinien być wykonany po przynajmniej 10 minutowym odpoczynku, w pozycji siedzącej lub leżącej na  lewym boku (ze względu na ucisk żyły głównej dolnej), a mankiet ciśnieniomierza powinien być odpowiednio dobrany i założony na wysokości serca.

 

Zawsze należy wykluczyć tzw. nadciśnienie tętnicze „białego fartucha”. U większości pacjentów fakt pomiaru ciśnienia w gabinecie lekarskim wiąże się z reakcją stresową. Jej nasilenie może być różne, czasem jest ona zupełnie nieuświadomiona, ale zawsze skutkuje pewnym wzrostem ciśnienia tętniczego. Zjawisko to określamy właśnie „efektem białego fartucha”. Jeżeli na skutek „efektu białego fartucha” pomiary gabinetowe przekraczają granicę nakazującą rozpoznać nadciśnienie tętnicze, a w pomiarach domowych ta granica nie jest przekraczana, to taką sytuację nazywamy wówczas „nadciśnieniem białego fartucha”. Uważa się, że nadciśnienie białego fartucha występuje u około 20% badanych, u których pomiary gabinetowe przekraczają wartości prawidłowe.


Metodą pozwalającą odróżnić nadciśnienie białego fartucha od nadciśnienia „prawdziwego” są w większości przypadków pomiary domowe i stały, 24-godzinny pomiar ciśnienia. Lekarz może zalecić którąś z tych metod badania, jeśli mierzone w gabinecie wartości „nie pasują” do stanu klinicznego pacjenta i innych wyników jego badań.


Kobiety z nadciśnieniem ciążowym łagodnym i umiarkowanym nie wymagają hospitalizacji i mogą być prowadzone ambulatoryjnie. W przypadku nadciśnienia łagodnego nie stosuje się leczenia przeciwnadciśnieniowego, a ciśnienie kontroluje się przynajmniej raz w tygodniu. W czasie każdej wizyty lekarskiej należy wykonać badanie moczu (białkomocz). Poza innymi badaniami wynikającymi z rutynowej opieki nad kobietą w ciąży nie wykonuje się rozszerzonej diagnostyki laboratoryjnej.


Przy stwierdzeniu nadciśnienia tętniczego (lekkiego lub umiarkowanego) w ciąży zaleca się kobiecie:

 

- samokontrolę ciśnienia w warunkach domowych;
- prowadzenie dzienniczka pomiarów ciśnienia tętniczego krwi;
- pomiar masy ciała (obserwacja powstawania obrzęków ciążowych);
- odpowiednia dieta (lekkostrawna, ale bez ograniczania soli);
- odpoczynek, unikanie sytuacji stresowych;
- zwrócenie szczególnej uwagi na objawy tj.: bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle w  nadbrzuszu (istnieje wówczas zagrożenie wystąpienia rzucawki);
- obserwowanie/liczenie ruchów płodu przez ciężarną;
- regularne wykonywanie badania KTG na zlecenie lekarza.


Kobiety z nadciśnieniem umiarkowanym nie wymagają hospitalizacji, ale stosuje się u nich leki obniżające ciśnienie, zwykle jest to Metylodopa – Dopegyt. U tych kobiet potrzebna jest częstsza kontrola ciśnienia krwi – co najmniej raz dziennie oraz ocena białkomoczu. Wykonuje się też inne badania, w tym badanie czynności nerek, poziom elektrolitów, morfologię krwi, poziom transaminaz oraz bilirubiny.


Jeżeli nadciśnienie (łagodne i umiarkowane) rozpoznano przed 34. tygodniem ciąży wykonuje się badania monitorujące stan płodu (ultrasonograficzne ocena wzrostu płodu, ocena objętości płynu owodniowego oraz badanie przepływu krwi w tętnicy pępowinowej).


Pobyt w szpitalu zaleca się tylko w przypadku ciężkiego nadciśnienie (wartości ciśnienia wynoszące 160/110 mmHg i większe). W warunkach szpitalnych podaje się leki przeciwnadciśnieniowe, aby utrzymać ciśnienie krwi poniżej 150/80-100 mm Hg. Ciśnienie tętnicze kontroluje się co najmniej  3 – 4 razy dziennie.

 

Co tydzień przeprowadza się odpowiednie badania laboratoryjne z krwi i moczu. W trakcie hospitalizacji zaleca się częste osłuchiwanie czynności serca  płodu (3 - 4  razy/dobę), a także codzienne wykonywanie zapisu KTG >30. tygodnia ciąży. Po uregulowaniu wartości ciśnienia i powrocie do domu, badanie kardiotokograficzne wykonuje się nie częściej niż raz w tygodniu, chyba że zmniejszyła się aktywność ruchowa płodu, wystąpiło krwawienie z dróg rodnych, pojawiły się dolegliwości bólowe w jamie brzusznej lub pogorszył się ogólny stan ciężarnej.


Do najczęstszych powikłań utrzymującego się zbyt wysokiego ciśnienia tętniczego u ciężarnej zalicza się:

 

- przewlekłe niedotlenienie  wewnątrzmaciczne płodu, które może skurkować hipotrofią płodu,czyli zahamowanie jego wzrostu wewnątrzmacicznego, a także zgonem wewnątrzmacicznym;
- brak możliwości stabilizacji ciśnienia tętniczego;
- retinopatię nadciśnieniową, czyli pogorszenie funkcji siatkówki oka, a co za tym idzie znaczne pogorszenie widzenia.

 

Zasady dotyczące rozwiązania ciąży są podobne jak w przypadku nadciśnienia przewlekłego. Poród prowadzi się drogami natury, jedynie w przypadku nadciśnienia ciężkiego nie reagującego na wdrożone leczenie konieczne może być operacyjne ukończenie ciąży.

 

Po porodzie kontynuuje się  obserwację zarówno pacjentki jak i wartości jej ciśnienia, bo nadal istnieje ryzyko  wystąpienia rzucawki (do 48h po  porodzie). Kontynuacji podlega również leczenie przeciwnadciśnieniowe, a zmniejszenie dawki leków zależy od stwierdzanych wartości ciśnienia.

 

Jeśli konieczne jest  leczenie przeciwnadciśnieniowe po powrocie do domu, kontrola lekarska powinna być przeprowadzana raz na 2 tygodnie, a po 6 - 8 tygodniach od porodu opiekę powinien przejąć specjalista od choroby nadciśnieniowej. Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane.

 

PARTNERZY

 

2017-01-19