Stan przedrzucawkowy i rzucawka jako powikłania nadciśnienia ciążowego

Choroba - stan przedrzucawkowy - została po raz pierwszy rozpoznana prawie 2000 lat temu. Aulus Cornelius Celsus opisał w swym dziele „De Medicina” kobietę, u której występujące w czasie ciąży drgawki ustąpiły po porodzie.

Stan przedrzucawkowy (preeklampsja, PE) w ciąży to niebezpieczne powikłanie ciążowego nadciśnienia tętniczego, które zagraża zarówno przyszłej mamie, jak i jej dziecku. Następstwem stanu przedrzucawkowego może być rzucawka, mogąca doprowadzić nawet do śmierci ciężarnej i dziecka.


Choroba ta została po raz pierwszy rozpoznana prawie 2000 lat temu. Aulus Cornelius Celsus opisał w swym dziele De Medicina kobietę, u której występujące w czasie ciąży drgawki ustąpiły po porodzie.

 

Chorobę nazwano rzucawką (eklampsja, E) i przez tysiąclecia uważano ją za swoistą dla ciąży. Pod koniec XVIII wieku połączono chorobę z białkomoczem oraz podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Zauważono także, że białkomocz i wzrost ciśnienia krwi poprzedzają wystąpienie drgawek, a stan ten zagrażał zarówno matce jak i jej nienarodzonemu dziecku.

Czym zatem jest stan przedrzucawkowy i rzucawka?

Preeklampsja pierwotna to ciśnienie krwi ≥140/90 mm Hg stwierdzone po 20. tygodniu ciąży u kobiet z poprzednio prawidłowym ciśnieniem, u których występuje białkomocz (≥0,3 g białka w 24 godzinnej zbiórce moczu). Stan ten może wystąpić również w pierwszych dwóch dobach połogu i nie można go wytłumaczyć inną przyczyną niż ciąża.


Mianem rzucawki określa się wystąpienia stanu drgawkowego u kobiet z preeklampsją (po wykluczeniu innych przyczyn).


Zaś preeklampsja nałożona (na przewlekłe nadciśnienie) charakteryzuje się:

  •  pojawieniem się białkomoczu (≥300 mg/24 h) po 20. tygodniu ciąży u kobiet z nadciśnieniem przewlekłym,
  •  nagłym zwiększeniem się utraty białka z moczem lub wzrostem nadciśnienia lub zmniejszeniem liczby płytek krwi <100 000/mm3 u kobiet z nadciśnieniem i białkomoczem obecnym już przed 20. tygodniem ciąży.

Stan przerzucawkowy (pierwotny i nałożony) wikła od 2-15% wszystkich ciąż i stanowi jedną z głównych przyczyn matczynej śmiertelności w krajach rozwijających się. Ocenia się, że na świecie stan przedrzucawkowy i rzucawka odpowiedzialne są za ok. 14% zgonów u kobiet w ciąży w ciągu roku (50 000–70 000 przypadków).


Przyczyny stanu przedrzucawkowego nie są do końca znane. Prawdopodobnie wiąże się on z nieprawidłową inwazją komórek trofoblastu (zalążek łożyska) w ściany tętnic macicznych, a także nietolerancją immunologiczną pomiędzy płodem, łożyskiem a tkankami matki, bądź/oraz brakiem zdolności adaptacyjnych do zmian zachodzących w układzie sercowo - naczyniowym w ciąży. Ważną rolę odgrywają również predyspozycje genetyczne.

 

Wśród czynników ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego wyróżnia się:

  • przebycie stanu przedrzucawkowego w przeszłości,
  • występowanie rodzinne,
  • choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroby nerek,
  • choroby z autoagresji, takie jak toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolipidowy,
  • pierwsza ciąża,
  • wiek ciężarnej - poniżej 18. lub powyżej 35. roku życia,
  • odstęp od ostatniej ciąży >10 lat,
  • ciąża wielopłodowa,
  • stany zapalne, jak np.infekcja dróg moczowych,
  • niedobory żywieniowe, zwłaszcza wapnia i witamin C i E,
  • BMI > 35kg/m2.

 

Za główne objawy PE, za pomocą których można ją rozpoznać, uważa się:

  • nadciśnienie tętnicze (powyżej 140/90 mmHg)
  • białkomocz ≥ 300 mg/dobę
  • obrzęki kończyn i twarzy (niekoniecznie musi występować!).

 

Jeśli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie, stan przedrzucawkowy zaostrza się i dołączają objawy, takie jak:

  • skąpomocz - dobowa ilość wydzielonego moczu < 500 ml,
  • zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego lub narządu wzroku: bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia świadomości,
  • ból brzucha,
  • duszności,

W skrajnych przypadkach dochodzi do rzucawki. Jeśli stan przedrzucawkowy ma lekki przebieg, obniżenie ciśnienia tętniczego osiąga się dzięki ograniczeniu stresu i spokojnemu trybowi życia. Lekarz może także przepisać odpowiednie leki. Gdy zbliża się termin porodu, wywołuje się go.

 

Jeśli przebieg stanu przedrzucawkowego jest ciężki, konieczna jest hospitalizacja, ze względu na ogromny wzrost ryzyka wystąpienia drgawek. Jeśli życie matki jest zagrożone, a dziecko jest na tyle rozwinięte, że będzie w stanie przeżyć poza łonem matki, lekarz może podjąć decyzję o wcześniejszym zakończeniu ciąży poprzez cesarskie cięcie.

 

Przerwanie ciąży jest zalecane, gdy:

  • u ciężarnej pojawiają się bóle głowy i zaburzenia widzenia, świadczące o zaburzeniu układu nerowego,
  • ciężarna zmaga się z chorobą nerek wywołaną stanem przedrzucawkowym,
  • podejrzewa się odklejania się łożyska,
  • podejrzewa się wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu i małowodzie.

PE u matki może doprowadzić do niewydolności wielonarządowej, głównie nerek, wątroby i mózgu, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki, natomiast u dziecka do przedwczesnego oddzielenia łożyska i porodu przedwczesnego.

 

Ciężkie nadciśnienie tętnicze może powodować zaburzenia przepływu krwi przez łożysko, które wiąże się z nieprawidłowym dotlenieniem i odżywieniem płodu i może spowodować wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, a nawet jego ciężkie niedotlenienie, prowadzące do śmierci w łonie matki.


Uważa się, że profilaktyczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA, np. Aspiryna)  przynosi rezultaty, ale tylko u kobiet z czynnikami ryzyka, natomiast suplementacja wapnia jest zalecana kobietom z wysokimi czynnikami ryzyka oraz z niedoborami wapnia.


Rzucawka  jest definiowana jako napad drgawek toniczno – klonicznych, z utratą przytomności lub bez, które nie mają innej przyczyny niż nadciśnienie ciążowe.


Do wczesnych objawów rzucawki, tzw. objawów zwiastujących zalicza się: ból głowy, zaburzenia  widzenia (mroczki, upośledzenie widzenia), ból w nadbrzuszu,  pobudzenie i niepokój ruchowy, nagły wzrost ciśnienia krwi.

 

Jest to bezpośredni stan zagrożenia życia, a jedynym skutecznym lekiem jest usunięcie nieprawidłowo usytuowanego łożyska, czyli poród dziecka. Należy zakończyć ciążę po opanowaniu  drgawek. Lekiem I rzutu w czasie ich wystąpienia jest siarczan magnezu podawany we wlewie dożylnym.

 

Bardzo ważna jest również chrona przed uszkodzeniem ciała podczas ataku drgawek, kontrola oddechu (jeśli konieczne – odessanie śluzu) i parametrów życiowych, podanie tlenu, ułożenie kobiety na lewym boku w pozycji bezpiecznej, podłączenie płynów infuzyjnych, kontrola diurezy oraz zapewnienie spokoju – ciche i ciemne otoczenie. Nie można zapomnieć także o monitorowaniu stanu dziecka! Dalsze postępowanie zależy od zaawansowania ciąży:
- po ukończeniu 34. tygodnia ciąży – natychmiastowe zakończenie ciąży;
- między 27. a 34. tygodniem ciąży – poród w ciągu 48 godz. po rozpoznaniu, po ustabilizowaniu stanu pacjentki i podaniu glikokortykosteroidów, aby przyspieszyć dojrzewania płuc dziecka (opcja z wyboru u większości pacjentek);
- przed 27. tygodniem ciąży – próba postępowania wyczekującego.

 

Do głównych powikłań rzucawki zalicza się:

  • śmierć ciężarnej (0,5-2%);
  • krwawienie śródmózgowe;
  • zachłystowe zapalenie płuc;
  • rozsiana koagulopatia;
  • obrzęk płuc;
  • ostra niewydolność nerek;
  • oddzielenie łożyska (7-10%);
  • zespół HELLP (10-15%) - rozpad krwinek czerwonych, zwiększona  aktywność enzymów wątrobowych, zmniejszona liczba płytek krwi. Niby nie brzmi groźnie, ale może prowadzić do ostrej niewydolności nerek u matki, obrzęku jej mózgu, oddzielenia się łożyska, krwiaka  wątroby, zaburzenia krzepliwości krwi, udaru mózgowo – krwotocznego i zgonu, a u płodu do  zgonu okołoporodowego oraz porodu przedwczesnego i jego konsekwencji, w tym zespołu niewydolności oddechowej.

Stabilny stan matki i płodu pozwala wdrożyć postępowanie wyczekujące.


Nagłe pogorszenie się stanu matki i/lub płodu obliguje do ukończenia ciąży niezależnie od czasu jej trwania.
Po porodzie nadal istnieje ryzyko wystąpienia rzucawki (do 48h po  porodzie), dlatego bardzo ważna jest wnikliwa obserwacja świeżo upieczonej mamy.

 

 

2017-01-01