Zakażenie układu moczowego u dziecka

U dzieci, ze względu na niższą odporność w stosunku do dorosłych, częściej mamy do czynienia z różnego rodzaju infekcjami. Do częstych zakażeń wieku dziecięcego należą infekcje dróg moczowych. Mogą one dotyczyć górnych dróg moczowych – gdy stan zapalny dotyczy nerek (np. odmiedniczkowe zapalenie nerek) oraz dolnych dróg moczowych, obejmując swoim zasiegiem pęcherz oraz cewkę moczową (zapalenie pęcherza u dzieci, zapalenie cewki moczowej u dzieci).

Zakażenie układu moczowego (ZUM) stanowi jedną z najczęstszych chorób infekcyjnych wieku dziecięcego i może dotyczyć od 2 do 20% dzieci w zależności od wieku, płci, demografii i przyjętych kryteriów rozpoznania. Tak częstemu ujawnianiu się ZUM u dzieci sprzyjają wady układu moczowego, zarówno anatomiczne, jak i czynnościowe. Do najczęstszej patologii stwierdzanej u dzieci z ZUM należą odpływy pęcherzowo - moczowodowe (OPM). Przyczyny powstawania odpływów pęcherzowo - moczowodowych nie są do końca jasne. Uważa się, że część z nich, zwłaszcza odpływy niskiego stopnia, są wynikiem fizjologicznej niedojrzałości dróg moczowych, z których dzieci stopniowo „wyrastają”.

 

Do zakażeń dochodzi najczęściej tzw. drogą wstępującą – przez cewkę moczową, pęcherz, moczowody. Większa skłonność do występowania zakażenia układu moczowego u dziewczynek w wieku niemowlęcym związana jest z uwarunkowaniami anatomicznymi – krótszą niż u chłopców cewką moczową oraz możliwością zanieczyszczenia kałem okolicy ujścia zewnętrznego cewki. Szerzeniu się zakażenia sprzyja u nich również bogata flora bakteryjna, głównie pochodzenia jelitowego, bytująca w okolicy moczowo-płciowej.

 

Z pęcherza poprzez moczowody może dochodzić do wnikania bakterii do nerek, co (przy występowaniu gorączki) odpowiada rozpoznaniu odmiedniczkowego zapalenia nerek (pyelonephritis). U mniejszych dzieci, zwłaszcza u noworodków i wcześniaków, w przypadku znacznych niedoborów odporności, do zakażenia może dojść tzw. drogą krwiopochodną.

 

ZUM u dzieci jest stanem zapalnym wywołanym obecnością bakterii (rzadziej wirusów lub grzybów) w drogach moczowych. Najczęściej czynnikiem etiologicznym ZUM u dzieci jest bakteria Escherichia coli, która odpowiada za ponad 90% wszystkich epizodów zakażenia moczu. Rzadziej czynnikiem patogennym jest Klebsiella pneumoniae, która odpowiada za około 4% wszystkich zakażeń, Proteus mirabillis (3%) oraz Enterobacter sp. (1%)

 

Zarówno objawy zakażenia układu moczowego, jak i jego przebieg, zależne są głównie od wieku dziecka oraz obecności wady w układzie moczowym. Gorączka i objawy ogólne występują najczęściej u dzieci najmłodszych (noworodków i niemowląt). U noworodków dominują objawy niespecyficzne, trudne do interpretacji, takie jak: niechęć do ssania, biegunka, rozdrażnienie, zmniejszona aktywność, gorączka, żółtaczka, skąpomocz lub wielomocz. U dzieci do 2. r.ż. dominuje głównie gorączka, brak apetytu, wymioty. Dzieci między 2. a 5. r.ż. zgłaszają na ogół ból brzucha i stwierdza się u nich gorączkę. U dzieci starszych, powyżej 5. r.ż., przeważają objawy dyzuryczne, nagłe parcie na pęcherz, częstomocz i dodatni objaw Goldflama. Zmieniają się właściwości moczu: staje się on mętny, pachnie amoniakiem, może być ciemniejszy.

 

Co zrobić jak pojawią się powyższe objawy? Przede wszystkim należy zbadać mocz! Badanie moczu obejmuje badanie ogólne (ocena ciężaru właściwego, obecności białka, leukocytów, erytrocytów lub innych nieprawidłowych składników) i posiew moczu z antybiogramem – badanie bakteriologiczne, które pozwala na wykrycie bakterii i ich identyfikację.


U dzieci powinno się pobierać się mocz po umyciu okolicy krocza i narządów moczowo-płciowych, najczęściej z tzw. środkowego strumienia moczu, pod koniec mikcji, po oddaniu pierwszej porcji moczu poza pojemniczek. Owa pierwsza porcja moczu może zafałszować wynik, gdyż na ogół zawiera nabłonki i bakterie wypłukane z ujścia cewki moczowej, a u dziewczynek również z wejścia do pochwy.

 

Nie zaleca się pobierania moczu do woreczków przyklejanych na krocze, a to ze względu na możliwość uzyskania fałszywie dodatnich wyników (zwłaszcza posiewów). Wyniki badań moczu z próbek zalegających godzinami przed wykonaniem badania ogólnego lub bakteriologicznego są mało wiarygodne. Za mało wiarygodne uznaje się również wyniki moczu, w którym stwierdza się kilka szczepów bakterii równocześnie (zanieczyszczenie). Każdorazowo należy pozyskane wyniki badania skonsultować z lekarzem, który podda je odpowiedniej analizie i interpretacji oraz skonfrontuje je z występującymi u dziecka objawami. Ponadto może zlecić dodatkowo badania z krwi, tj. morfologia, CRP, OB.

 

Zapalenie cewki moczowej charakteryzuje się na ogół objawami dyzurycznymi, bólem brzucha lub okolicy pęcherza moczowego. W przypadku zakażenia górnych dróg moczowych mamy do czynienia z gorączką przekraczającą 38°C, wymiotami i ogólnym złym stanem dziecka (odwodnienie, brak apetytu, zmniejszona aktywność).

 

Wystąpienie ZUM, zwłaszcza o przebiegu gorączkowym, związane jest bardzo często z powstawaniem blizn pozapalnych, co może w przyszłości prowadzić do uszkodzenia miąższu nerek i rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN). Stąd też zaleca się diagnostykę obrazową w postaci USG nerek u każdego dziecka po pierwszym epizodzie ZUM. Nawroty zakażenia układu moczowego mogą przemawiać za obecnością wady w drogach moczowych lub nieprawidłowej czynności pęcherza moczowego.

 

W przypadku wystąpienia objawów klinicznych ZUM lub ropomoczu u dzieci powinno się rozpocząć leczenie antybiotykiem. Im mniejsze dziecko, tym dożylna droga podania leku jest skuteczniejsza. Leczenie antybiotykiem należy kontynuować zgodnie z zaleceniami lekarza, przez 7–14 dni, pomimo ustępujących dużo wcześniej objawów chorobowych. Dawka antybiotyku ustalana jest przez lekarza i zależy ona od wieku dziecka oraz jego masy ciała. Gdy stan dziecka jest niepokojący, może ono zostać skierowane do szpitala.

 

Po zakończeniu terapii antybiotykiem konieczne jest wykonanie badania USG jamy brzusznej w celu oceny stanu nerek w kierunku ewentualnych powikłań poinfekcyjnych (np. blizny pozapalne), do których rozwoju może łatwo dojść u małych dzieci. W przypadku nawracających infekcji konieczna może okazać się wizyta u specjalisty – nefrologa i wykonanie specjalistycznych badań w kierunku ewentualnych wad rozwojowych układu moczowego.

 

 

 

2019-11-14