Toksoplazmoza a ciąża. Drogi zarażenia, objawy, diagnostyka i leczenie choroby

Uważa się, że toksoplazmoza jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych u człowieka. Wywołuje ją pierwotniak o nazwie Toxoplasma gondii. Do zarażenia płodu dochodzi prawie wyłącznie w przypadku pierwotnego zarażenia ciężarnej i po transmisji pasożyta przez łożysko do płodu.

Przebycie przed ciążą zarażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii łączy się z nabyciem przez kobietę wystarczającej odporności na przyszłość. Tylko w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności może dojść do reaktywacji infekcji i transmisji do płodu.


Na świecie od 25 do nawet 75% populacji ludzkiej uważa się za zarażoną tym pierwotniakiem. W Polsce zaś około połowa kobiet w ciąży chorowała w przeszłości na toksoplazmozę, o czym świadczy obecność swoistych przeciwciał w ich krwi. Liczba przypadków toksoplazmozy wrodzonej u noworodków w Polsce wynosi  rocznie około 400, co stanowi ok. 1,1/1000 żywych urodzeń.


Wyróżnia się 2 główne drogi zarażenia Toxoplasma gondii:


Zarażenie Toxoplasma gondii drogą pokarmową – zarażenie następuje przez spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa (głównie wieprzowego, baraniego i wołowego), zawierającego cysty tkankowe, lub przez połknięcie oocyst znajdujących się w środowisku zanieczyszczonym odchodami zarażonego kota, np. kontakt z glebą, picie skażonej wody, spożycie warzyw lub owoców w stanie surowym. Oocysty wydalane przez kota są odporne na niesprzyjające warunki środowiskowe i zachowują zdolność inwazyjną w glebie do roku, a w wodzie nawet do kilku lat.

 

Warto jednak zauważyć, że nie stwierdzono istotnego związku między zarażeniem Toxoplasma gondii u kobiet w ciąży i kontaktem z kotami, niezależnie od sposobu ich karmienia, czy też czyszczenia kuwety. Do myślenia daje natomiast fakt występowania wysokiego odsetka zachorowań u wegetarian, którzy są bardziej narażeni na spożycie oocyst znajdujących się na nieodpowiednio umytych warzywach i owocach.

 

Deski do krojenia, naczynia, lady, przybory kuchenne i ręce należy myć w ciepłej wodzie z mydłem po kontakcie z surowym mięsem, owocami morza i niemytymi owocami lub warzywami. Należy unikać picia surowej wody, zwłaszcza w czasie podróży. Nie należy pić mleka prosto od krowy – to jedno z możliwych źródeł zakażenia toksoplazmozą w ciąży.


Zarażenie Toxoplasma gondii drogą przezłożyskową  – pierwotniak przenika aktywnie przez łożysko do płodu w czasie trwania czynnej toksoplazmozy u matki (tzw. toksoplazmoza wrodzona).


Rzadko natomiast występujące zarażenie wskutek transfuzji krwi zanieczyszczonej Toxoplasma gondii, czy też na skutek przeszczepu zarażonych narządów oraz pracy z zainfekowanym materiałem w laboratorium.


Jeśli chodzi o objawy toksoplazmozy, to choroba najczęściej przebiega bezobjawowo i bez powikłań. Dotyczy to większości kobiet w ciąży. Rzadko występują gorączka, obrzęk węzłów chłonnych i objawy grypopodobne. U osób z obniżoną odpornością organizmu (zakażenie HIV, terapia immunosupresyjna, choroby nowotworowe) może dojść do ciężkich powikłań, w tym zapalenia mózgu i opon mózgowych, zapalenia mięśnia serca, zapalenie płuc i wątroby.

 

Do zarażenia płodu dochodzi prawie wyłącznie w przypadku pierwotnego zarażenia ciężarnej (po raz pierwszy w obecnej ciąży) i po transmisji pasożyta przez łożysko do płodu. Ryzyko transmisji u kobiet (średnio ok. 25%), u których zarażenie nastąpiło w czasie ciąży wzrasta wraz z wiekiem ciążowym, w którym kobieta uległa zarażeniu, jednak im wcześniej występuje zarażenie, tym częściej stwierdza się ciężką postać choroby u dziecka.

 

Następstwem zarażenia może być wewnątrzmaciczny zgon płodu (rzadziej poronienie) lub poważne powikłania u noworodka i starszego dziecka. Zarażenia we wczesnym okresie ciąży, choć najrzadsze, mogą skutkować najcięższymi powikłaniami, w tym zapaleniem siatkówki i naczyniówki oka, zwapnieniami śródmózgowymi oraz małogłowiem lub wodogłowiem (tzw. triada Sabina-Pinkertona). Towarzyszyć im mogą drgawki, zaburzenia widzenia i niedosłuch.

 

Zarażenie w ciąży zaawansowanej (najczęstsze) może objawiając się żółtaczką, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem mózgu i zapaleniem płuc. Jednak w większości zarażonych wewnątrzmacicznie dzieci nie stwierdza się po porodzie jawnych objawów klinicznych. Mimo to u dzieci tych mogą pojawiać się po miesiącach i latach zaburzenia neurologiczne i problemy ze wzrokiem, dlatego też powinny one pozostać pod kontrolą lekarską co najmniej przez 2 – 3 lata po urodzeniu.


Podstawą diagnostyki u kobiet w ciąży są badanie serologiczne - oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgG i IgM. Należy je wykonać możliwie jak najwcześniej (podczas pierwszej wizyty u lekarza ginekologa - położnika), a w przypadku uzyskania wyników ujemnych, badania te należy powtarzać co najmniej raz w każdym trymestrze ciąży.

 

Nie ma potrzeby powtarzania badania, jeśli wyniki dodatnie pierwszego badania świadczą o przebytej przed ciążą toksoplazmozie (niskie dodatnie miana IgG, brak IgM - nabyta odporność). W takich przypadkach nie istnieje ryzyko transmisji zarażenia do płodu. Interpretacja wyników badań serologicznych jest trudna i powinna być przeprowadzona przez specjalistów, gdyż od niej zależy dalszy tok postępowania, w tym wdrożenie prewencyjnego leczenia, wykonania amniopunkcji  lub innych dodatkowych badań.

 

Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w jednorazowym badaniu nie jest podstawą do rozpoczęcia leczenia. Decydujące znaczenie ma wynik badania kontrolnego (po 3 tygodniach) albo weryfikacja wyników w specjalistycznym laboratorium. Uważa się, że główną przyczyną infekcji Toxoplasma gondii jest spożywanie zarażonego surowego i niedogotowanego mięsa.

 

W czasie ciąży zaleca się, aby kobieta zrezygnowała z jedzenia tatara,białej kiełbasy, krwistych befsztyków. Nie należy próbować surowego mięsa, np. podczas przyprawiania mięsa na kotlety. Trzeba pamiętać o dokładnym smażeniu i gotowaniu mięsa. Po głębokim zamrożeniu i gotowaniu przez 20 minut mięso jest już bezpieczne. Nie powinno się kroić  innych produktów nożem, którym przed chwilą porcjowało się surowe mięso.

 

Zachowując pewne proste środki ostrożności podczas sprawowania opieki nad kotem, ciężarna nie musi obawiać się zarażenia od swojego ulubionego zwierzęcia, nie ma więc powodów do pozbywania się go z domu na okres ciąży. Podczas kontaktu z ziemią (praca w ogrodzie, na działce) zaleca się używanie rękawic gumowych, a później dokładne umycie rąk wodą z mydłem. Zaleca się również, aby nie karmić kotów surowym mięsem. Kuwetę należy sprzątać codziennie w gumowych rękawiczkach, a potem dokładnie umyć ręce wodą z mydłem.

 

Leczenie toksoplazmozy


Jeżeli rozpoznanie toksoplazmozy zostało potwierdzone w sposób wiarygodny, wówczas wdraża się leczenie. Istotny jest czas od wykonania pierwszego badania sugerującego zarażenie Toxoplasma gondii do chwili rozpoczęcia terapii, gdyż tzw. okno terapeutyczne toksoplazmoy (okres, w którym terapia może być skuteczna) jest krótki.

 

Pierwotnym celem leczenia jest zapobiegania przeniesienia zarażenia do płodu, do którego dochodzi w krótkim czasie wystąpieniu zarażenia u matki. Stosowany w tym celu antybiotyk nie przechodzi łatwo przez łożysko i nie może być uważana za lek zwalczający zarażenie u płodu, przy czym jest lekiem bezpiecznym i nie powoduje wad wrodzonych u płodu.

 

Leczenie kontynuuje się aż do porodu. Jeśli dojdzie do zarażenia płodu (dodatnie wyniki badań płynu owodniowego i/lub objawy infekcji płodu w badaniu ultrasonograficznym), po 18 tygodniu ciąży należy zmienić antybiotyk na taki, który przechodzi przez łożysko i  dzięki temu zwalcza chorobę u płodu. Po porodzie przeprowadza się u noworodków badania z krwi, w celu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia toksoplazmozy wrodzonej. Większość dzieci matek leczonych w czasie ciąży (ok. 80%) nie wykazuje po porodzie objawów klinicznych.


Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swych rekomendacjach wymienia badania w kierunku toksoplazmozy jako zalecane, a nie obowiązkowe. Również w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z września 2010 roku, zaleca się wykonywanie badań, pozostawiając w gestii lekarza i pacjentki, czy zostaną one przeprowadzone. Można również wykonać je na własny koszt. Przede wszystkim, największe znaczenie, jak w większości chorób, ma odpowiednio prowadzona edukacja pacjentek i stosowana przez nie profilaktyka.

 

 

2016-08-10