Mianem łożyska przodującego określa się łożysko przesłaniające ujście wewnętrzne kanału szyjki macicy, a jego rozpoznanie ustala się na podstawie przezpochwowego badania USG. Jeszcze na studiach uczono mnie podziału tej patologii łożyska na łożysko częściowo, brzeżnie, całkowicie lub niecałkowicie przodujące. Obecnie nie zaleca się używania takich sformułowań, gdyż mogą one wprowadzać w błąd, ponieważ zostały zdefiniowane na podstawie badania przedmiotowego z okresu sprzed wprowadzenia USG i są używane w przypadku różnych stanów.
Co więcej, w wielu badaniach stosowano powyższe terminy w odniesieniu do istotnie różniących się stanów klinicznych. Zatem jak dokładniej scharakteryzować dany problem? Otóż jeżeli łożysko nie zakrywa ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy, zamiast używać niejednoznacznych określeń, najlepiej podać odległość najniżej położonej części narządu od ujścia szyjki. Przez łożysko nisko usadowione należy rozumieć łożysko, które znajduje się 0,1–2,0 cm od ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy, ale go nie zakrywa.
Uff! Ciężką nomenklaturę mamy chyba za sobą, teraz przejdźmy do konkretów. Częstość występowania łożyska przodującego w terminie porodu wynosi około 0,5%. Jak kobieta może rozpoznać, że dzieje się z łożyskiem coś złego? Niestety nie jest to aż tak proste. Jedynie u około 2/3 kobiet z łożyskiem przodującym występuje krwawienie z pochwy w okresie ciąży, zatem u około 33% kobiet nie odnotowuje się żadnych objawów przed porodem. Nieprawidłowość ta rozpoznawana jest częściej we wcześniejszym okresie ciąży i na szczęście w wielu przypadkach ustępuje samoistnie- w miarę postępu ciąży zmienia się względne umiejscowienie łożyska wobec ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy. Przyczyną takiej zmiany nie jest migracja łożyska, lecz najprawdopodobniej powiększanie się i przebudowa dolnego odcinka macicy. Jako możliwy powód takiej zmiany wskazywano także zanik komórek łożyska zakrywających ujście wewnętrzne.
Prawdopodobieństwo, że łożysko przodujące pozostanie w takim położeniu do terminu porodu, zależy od kilku czynników, zwłaszcza wieku ciążowego w momencie ustalenia rozpoznania, odległości łożyska od ujścia wewnętrznego lub stopnia, w jakim to ujście zakrywa, oraz istniejących wcześniej u danej kobiety czynników ryzyka łożyska przodującego. Położenie łożyska należy określić podczas ultrasonograficznej oceny budowy anatomicznej płodu (zwykle w 18.–24. tc.).
W razie wysunięcia podejrzenia łożyska przodującego na podstawie przezbrzusznego USG należy wykonać przezpochwowe USG w celu potwierdzenia rozpoznania. Przezpochwowe USG stanowi złoty standard w rozpoznawaniu łożyska przodującego i jest badaniem bardzo bezpiecznym w takich przypadkach. U wszystkich ciężarnych, u których wysunięto podejrzenie łożyska przodującego w II trymestrze, należy wykonać ponowne USG w 32.–35. tygodniu ciąży, w celu sprawdzenia, czy nieprawidłowość ta nadal się utrzymuje. Ponadto, nawet jeżeli nie stwierdzi się już łożyska przodującego, pomiar odległości od krawędzi łożyska do ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy w III trymestrze może ułatwić oszacowanie ryzyka krwawienia podczas próby porodu pochwowego.
Czynniki ryzyka wystąpienia łożyska przodującego obejmują: przebyte uprzednio cięcie cesarskie, jakikolwiek inny zabieg chirurgiczny w obrębie jamy macicy (usunięcie mięśniaka, łyżeczkowanie samo lub w połączeniu z histeroskopią), łożysko przodujące w wywiadzie oraz wielorództwo. Do powikłań zaś należą: łożysko przyrośnięte, krwotok przed- i/lub poporodowy, poród przedwczesny i zgon okołoporodowy.
Wszystkim ciężarnym, u których stwierdzono łożysko przodujące i krwawienie w III trymestrze ciąży, należy zalecić powstrzymanie się od penetracji pochwy. U kobiet, u których łożysko położone jest blisko ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy, ale go nie zakrywa, powyższe zalecenie powinno być wydawane indywidualnie, w zależności od występowania krwawień i odległości łożyska od ujścia wewnętrznego. Nie uzyskano wystarczających danych uzasadniających rutynowe stosowanie reżimu łóżkowego u kobiet z łożyskiem przodującym ani umożliwiających wiarygodną identyfikację bezobjawowych kobiet kwalifikujących się do hospitalizacji.
Ponadto, nie uzyskano danych wskazujących na wyraźną korzyść z prowadzenia rutynowej opieki w szpitalu w porównaniu z opieką ambulatoryjną, w badaniach uzyskano bowiem w obu przypadkach podobne wyniki matczyne i płodowe. Większe prawdopodobieństwo przyjęcia do szpitala dotyczy zwykle kobiet, u których mimo niewystępowania ostrych objawów stwierdzono nawracające epizody krwawienia podczas ciąży (np. ≥3) bądź inne powikłania medyczne zwiększające zagrożenie (np. wrodzoną wadę serca) lub które nie mają możliwości szybkiego dotarcia do szpitala w razie nagłej sytuacji.
Nie wykazano również, by założenie szwu okrężnego szyjki macicy było skuteczną interwencją u kobiet z łożyskiem przodującym. Kobiety z łożyskiem przodującym powinny urodzić przez cięcie cesarskie. Przedoperacyjne USG mające na celu określenie położenia łożyska jest pomocne w ustaleniu optymalnego miejsca nacięcia macicy. Jeżeli łożysko nie zakrywa ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy, ale znajduje się w dolnym odcinku narządu, pacjentce można zaproponować próbę porodu pochwowego, po uwzględnieniu indywidualnych okoliczności i ryzyka krwawienia podczas porodu. Kobiety, u których odległość łożyska od ujścia przekracza 2 cm, należy zachęcać do próby porodu pochwowego.
Nie uzyskano wystarczających danych, które umożliwiłyby określenie optymalnego wieku ciążowego dla porodu u kobiet z łożyskiem przodującym, u których nie doszło do ostrego krwawienia, chociaż eksperci zalecają jego przeprowadzenie około 36.–37.tygodnia ciąży. W warunkach ostrego krwawienia termin porodu zależy od indywidualnych okoliczności, w tym wieku ciążowego, nasilenia krwawienia i chorób współistniejących.
2020-04-16
