Patologie łożyska: Łożysko przyrośnięte

Mianem łożyska przyrośniętego określa się łożysko zrośnięte w nieprawidłowy sposób z macicą. Rozpoznanie tego stanu bywa trudne, można je bowiem ustalić z całkowitą pewnością tylko na podstawie badania histologicznego po porodzie.

Rozpoznanie wystąpienia łożyska przyrośniętego ustala się również często na podstawie objawów klinicznych podczas porodu. Ponadto, podejrzenie łożyska przyrośniętego przed porodem może się opierać na danych z wywiadu (np. przebyte cięcie cesarskie i łożysko przodujące zlokalizowane na ścianie przedniej) lub wynikach badań obrazowych (np. USG), jednak żadna metoda nie zapewnia 100-procentowej dokładności rozpoznania przed porodem...

 

Częstość występowania łożyska przyrośniętego określa się  na 1/2500 porodów, ale istnieją doniesienia o jego rosnącej częstości, co – jak się uważa – wynika ze zwiększonego wskaźnika cięć cesarskich. Mechanizm rozwoju łożyska przyrośniętego polega na nieprawidłowym zrastaniu się kosmków kosmówki łożyska z błoną mięśniową macicy.

 

Czynniki ryzyka obejmują przebyte uprzednio cięcie cesarskie, łożysko przodujące, uprzedni zabieg chirurgiczny w obrębie jamy macicy (np. usunięcie mięśniaka, łyżeczkowanie jamy macicy), zespół Ashermana, mięśniaki podśluzówkowe macicy, wiek matki wynoszący co najmniej 35 lat, dużą rodność kobiety oraz palenie tytoniu. Powikłania matczyne tej patologii obejmują: konieczność przetoczenia krwi, zakażenie, rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, uszkodzenie innych narządów, konieczność histerektomii, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, a nawet zgon, zaś powikłania okołoporodowe to poród przedwczesny i dziecko z niską masą urodzeniową.

 

Łożyska z nieprawidłową inwazją błony mięśniowej macicy można sklasyfikować w zależności od głębokości inwazji:

  • łożysko przyrośnięte – kosmki kosmówki są zrośnięte bezpośrednio z błoną mięśniową macicy, ale jej nie penetrują, łożysko wrośnięte – doszło do inwazji błony mięśniowej macicy przez kosmki łożyska,
  • łożysko przerośnięte – kosmki łożyska przenikają przez błonę mięśniową do błony zewnętrznej (surowiczej) macicy, może dojść do zajęcia okolicznych narządów (np. pęcherza moczowego), ale nie stanowi to koniecznego kryterium rozpoznania.

                 

Nie przeprowadzono badań oceniających i porównujących skuteczność różnych interwencji w przypadku łożyska przyrośniętego (np. planowa histerektomia w porównaniu z próbą usunięcia łożyska w razie podejrzenia jego przyrośnięcia). Nie wykazano, by jakiekolwiek badanie obrazowe umożliwiało dokładne rozpoznanie łożyska przyrośniętego ze 100-procentową czułością lub swoistością. Ze względu na częstość wykonywania podczas ciąży, USG jest najpowszechniej ocenianą metodą obrazowania w kontekście próby rozpoznania omawianej nieprawidłowości przed porodem.

 

Za pomocniczą metodę diagnostyczną uważa się również cystoskopię, którą można rozważyć w celu oceny w kierunku łożyska przerastającego w przypadkach silnego podejrzenia inwazji pęcherza moczowego na podstawie wyników badań obrazowych lub stwierdzenia takich objawów, jak obecność krwi w moczu.

 

Każdorazowo, w razie podejrzenia łożyska przyrośniętego należy przeprowadzić odpowiednią konsultację i przygotowanie do porodu, a o planach prowadzenia porodu należy poinformować również stację krwiodawstwa, a sam poród powinien się odbyć w placówce zapewniającej możliwość przetoczenia dużych objętości krwi i przeprowadzenia operacji w trybie pilnym (włącznie z histerektomią). Z pacjentką powinno się omówić ewentualną konieczność przeprowadzenia histerektomii jako zabiegu ratującego życie. Należy również przedyskutować możliwość zachowania płodności i rozważyć ryzyko związane z nieusunięciem macicy.

 

Nie określono z wystarczającą pewnością optymalnego wieku ciążowego do porodu u kobiety z łożyskiem przyrośniętym, chociaż wielu specjalistów zaleca urodzenie dziecka przed 39. tygodniem ciąży, w celu uniknięcia nieplanowanego porodu i zapewnienia optymalnych warunków do przygotowań. W miarę możliwości cięcie macicy należy poprowadzić z dala od łożyska, którego położenie należy uprzednio określić w USG. W przypadku łożyska przyrośniętego stosuje się najczęściej 2 metody postępowania – histerektomię bez usiłowania usunięcia łożyska oraz próbę jego wydobycia. Należy rozważyć zarezerwowanie łóżka na oddziale intensywnej terapii na czas opieki poporodowej.

 

Należy pamiętać, że postępowanie zachowawcze, w szczególności w przypadku łożyska przerośniętego, wiąże się z istotnymi powikłaniami, takimi jak zakażenie czy późny krwotok, a także z ryzykiem poważnych powikłań (rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe, obfity krwotok poporodowy, zatorowość płucna, sepsa) wynoszącym 42% oraz ryzykiem późniejszej histerektomii wynoszącym 58%  w ciągu co najmniej 9 miesięcy po porodzie.

 

 

2020-05-25