Konflikt serologiczny. Część I. Niezgodność w zakresie czynnika Rh

Chociaż współczesna medycyna potrafi sobie coraz lepiej radzić z następstwami konfliktu serologicznego, to jednak dobrze znać i rozumieć to wszystko, co się z nim wiąże. Konflikt serologiczny pojawiający się podczas ciąży ma swoje źródło w tym, że krew ludzi nie jest identyczna u wszystkich. Zapraszamy do lektury szczegółowego artykułu poświęconego konfliktowi serologicznemu.

U ludzi wyróżnia się cztery główne grupy krwi: A, B, AB, 0, uwarunkowane tym, jaki antygen (specyficzna substancja białkowa wywołująca produkcję przeciwciał) występuje na powierzchni czerwonych krwinek wchodzących w skład krwi, tzw. erytrocytów. Dodatkowo, na erytrocytach mogą występować równie ważne antygeny należące do układu Rh. Jest to dość liczna i różnorodna grupa antygenów (około 49 antygenów), z których największe znaczenie kliniczne ma antygen D. Pozostałe ważne to antygeny C, c, E, e.

 

Antygen D występuje w 85% populacji ludzkiej (RhD+), pozostałe 15% ludzi nie posiada tego czynnika i dlatego określamy ich RhD ujemnymi (potocznie RhD- lub Rh-). Niezgodność w zakresie czynnika Rh - matka z grupą krwi RhD(-), a ojciec dziecka posiadający grupę RhD(+) – powoduje zagrożenie konfliktem serologicznym, który może wywołać chorobę hemolityczną płodu.  Dzieje się tak, jeżeli płód rozwijający się u matki RhD ujemnej odziedziczy od ojca antygen RhD (czyli grupę krwi Rh dodatnią), a tak dzieje się w 60% przypadków, to w wyniku przecieku krwi płodu w czasie ciąży lub porodu do krwiobiegu matki w ilości przekraczającej 0,2 ml, dochodzi do „uczulenia” ciężarnej krwinkami płodowymi. W związku z tym, układ immunologiczny (odpornościowy) ciężarnej produkuje przeciwciała anty - RhD, które są skierowane przeciwko danym antygenom Rh na krwinkach płodowych.

 

Proces ten rozwija się dwuetapowo. Pierwszym etapem jest uczulenie kobiety antygenem czerwonokrwinkowym Rh i wytworzenie tzw. pamięci immunologicznej. Drugi etap polega na przenikaniu przeciwciał anty - Rh przez barierę łożyskową do płodu i łączeniu się ich z antygenem Rh, co powoduje niszczenie (hemolizę) Rh dodatnich krwinek płodu. Efektem tego procesu może być ciężka niedokrwistość (anemia) płodu, a w konsekwencji ogólnoustrojowa choroba hemolityczna płodu i/lub noworodka, gdyż powikłania tego schorzenia mogą dotyczyć zarówno płodu jak i noworodka.

 

Oba etapy zachodzą podczas jednej ciąży sporadycznie, a nasilenie choroby jest wtedy nieznaczne. Groźne dla życia dziecka nasilenie objawów dotyczy najczęściej kolejnej ciąży, kiedy to uczulony wcześniej układ odpornościowy kobiety reaguje na obcy antygen ze zwiększoną siłą. Dlaczego? Otóż pierwotna odpowiedź immunologiczna prowadzi do wytworzenia przeciwciał klasy IgM, które nie przechodzą przez łożysko.

 

Dopiero około 1,5 do 6 miesięcy później produkowane są przeciwciała klasy IgG, niekompletne, które mogą przechodzić przez barierę łożyskową. W wyniku wytworzenia pamięci immunologicznej w następnej ciąży, już od początku jej trwania, istnieje ogromna możliwość produkcji przeciwciał klasy IgG pod wpływem nawet małych przecieków płodowo – matczynych (< 0,2 ml). Do zwiększonego przecieku krwi płodowej do krwiobiegu ciężarnej (ilość przekraczająca 0,2 ml) dochodzi najczęściej podczas porodu, poronienia, odklejenia się łożyska, zabiegów wewnątrzmacicznych, wykonywanych w celach diagnostycznych lub leczniczych (amniopunkcja, kordocenteza, biopsja kosmówki), a także pod koniec ciąży, krótko przed porodem.

 

Istnieją również inne przyczyny prowadzące do wytworzenia pamięci immunologicznej, np. przetoczenie krwi niezgodnej grupowo. Przenikanie przeciwciał anty - RhD nasila się po 16 - 18 tygodniach ciąży, a największe jest w III trymestrze, dlatego każdą ciążę naznaczoną konfliktem serologicznym powinno się zakończyć w 37 - 38 tygodniu jej trwania. Bardzo ważnym badaniem, które należy wykonać u każdej ciężarnej, niezależnie od grupy krwi i obecności czynnika RhD, jest ocena występowania tzw. alloprzeciwciał w surowicy krwi.

 

Jeżeli wynik badania jest ujemny u ciężarnych z grupą krwi RhD(-), celowe jest jego powtórzenie na przełomie II i III trymestru ciąży oraz w okresie okołoporodowym. Dodatni wynik badania w I trymestrze przemawia za obecnością przeciwciał, które powstały w poprzedniej ciąży. Pojawienie się przeciwciał w kolejnych badaniach lub wzrost ich miana (poziomu) świadczy o tym, że płód ma grupę RhD(+). Wymaga to powtarzania badań co 4 do 6 tygodni. Ponadto, stwierdzenie obecności przeciwciał w surowicy krwi ciężarnej jest wskazaniem do wykonania badania USG celem dalszej diagnostyki w kierunku choroby hemolitycznej.

 

W przypadku narastania miana przeciwciał anty - RhD lub gdy w poprzedniej ciąży doszło do choroby hemolitycznej, konieczne jest przeprowadzenie bardziej dokładnych, ale za to inwazyjnych badań, tj. amniopunkcja czy kordocenteza. Pierwsze z nich polega na pobraniu płynu owodniowego w celu oceny jego gęstości optycznej, która zależy od zawartości pochodnych bilirubiny powstających w czasie hemolizy erytrocytów. Bardziej precyzyjnym, ale mniej bezpiecznym badaniem jest kordocenteza, czyli pobranie próbki krwi płodu z pępowiny. Pozwala ono określić morfologię płodu, a przez to ewentualny stopień niedokrwistości  spowodowany konfliktem.


W przypadku stwierdzenia ciężkiej niedokrwistości lub obrzęku uogólnionego płodu należy rozważyć przystąpienie do terapii wewnątrzmacicznej płodu. Polega ona na powtarzanym co kilka dni przetaczaniu (transfuzji) wewnątrzmacicznym krwi. Takie zabiegi wykonuje się do czasu osiągnięcia przez płód dojrzałości, co następuje około 35 tygodnia ciąży i wówczas należy wywołać poród drogą pochwową lub ewentualnie cięciem cesarskim, gdyż konflikt serologiczny nie jest sam w sobie bezpośrednim wskazaniem do cięcia cesarskiego.


Obecnie bardzo rzadko dochodzi do powikłań z powodu konfliktu serologicznego. Wszystkim mamom Rh ujemnym, którym urodziły się dzieci Rh dodatnie, w ciągu 72 godzin po porodzie podaje się jednorazowo immunoglobulinę anty - D, w postaci zastrzyku domięśniowego. Neutralizuje ona komórki płodowe we krwi matki tzn. niszczy erytrocyty RhD(+), zanim jej układ odpornościowy rozpozna je jako wrogie i wytworzy przeciwko nim przeciwciała. Jako że komórki płodu mogą dostać się do krwiobiegu matki także podczas poronienia, bądź, w niektórych wspomnianych już przypadkach, również w trakcie ciąży, w tych sytuacjach zaleca się profilaktyczne podanie kobietom immunoglobuliny anty - D.

 

W Polsce obowiązują dość nowe zalecenia dotyczące podawania immunoglobuliny anty – D, z którymi warto się zapoznać: Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobiny anty-RhD (.pdf)

Skuteczność profilaktyki poporonieniowej i poporodowej szacowana jest na 96 - 98%.  Profilaktyczne podanie immunoglobuliny anty - D w 28 - 30 tygodniu ciąży wszystkim kobietom Rh (-), u których nie wykryto przeciwciał anty - RhD,  uzupełnione jej poporodowym podaniem, zwiększa skuteczność profilaktyki do przeszło 99%.


Konflikt serologiczny może powstawać również w zakresie układu grup głównych ABO, gdy matka ma grupę krwi 0, a dziecko dziedziczy grupę A lub B. Rzadziej, gdy matka ma grupę A, a dziecko – B i odwrotnie. Ponadto konflikt w tym układzie grupowym dotyczy tylko noworodków. Antygeny układu ABO pojawiają się w komórkach płodu w 2 - 4 tygodniu ciąży, ale nawet po urodzeniu dziecka nie są w pełni dojrzałe (dojrzewają do 2 roku życia dziecka). Antygeny układu ABO występują na wszystkich tkankach organizmu oprócz tkanki nerwowej oraz we wszystkich płynach ustrojowych, oprócz płynu mózgowo – rdzeniowego.

 

Równie zróżnicowanym i licznym układem grupowym antygenów jak układ Rh, mogącym powodować konflikt serologiczny wraz z jego konsekwencjami jest układ MNS (46 antygenów). Natomiast o wiele bardziej immunogenne, lecz rzadziej występujące, oprócz antygenów z grup MNS i AB0, są antygeny z grup: Kell, Duffy i Kidd. Dlatego tak ważna jest kontrola obecności i poziomu alloprzeciwciał w surowicy krwi matki podczas ciąży. Ponadto konflikt serologiczny może dotyczyć również antygenów znajdujących się na innych komórkach krwi człowieka – granulocytach i/lub płytkach krwi.

 

________________________

Dalsza część artykułu: Konflikt serologiczny. Część II. Konflikt płytkowy

 

 

PARTNERZY

 

2016-06-01