Tarczycowe utarczki ciążowe, czyli choroby tarczycy a ciąża

Hormony tarczycy odgrywają w ciąży bardzo ważną rolę. Od ich właściwego stężenia we krwi matki, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy płód nie produkuje jeszcze własnych hormonów, zależy m.in. prawidłowy rozwój mózgu i układu kostnego.

W standardowej opiece nad kobietą ciężarną nie kontroluje się czynności tarczycy, ale czasami są one wskazane, np. gdy występują niepokojące objawy. W przypadku niedoczynności są to m.in.: osłabienie, senność, wolna akcja serca, nietolerancja zimna, a przy nadczynności: drżenie mięśni, kołatanie serca, wilgotna i gorąca skóra, biegunki, nietolerancja ciepła.

 

Ponadto badanie hormonów tarczycy (fT3 i fT4) powinno być wykonane u kobiet, które chorują albo chorowały na tarczycę przed ciążą, np. są po operacji tarczycy, mają guzki na tarczycy, bądź cierpią z powodu niektórych chorób autoimmunologicznych, np. cukrzyca. Warto je również zrobić wtedy, gdy u kobiety wcześniej doszło do poronienia z nieustalonych przyczyn.

 

W ciąży powinno się wówczas oznaczać nie tylko TSH, które jest (zwłaszcza w I trymestrze) fizjologicznie obniżone i może być błędnie interpretowane jako patologia, ale trzeba wykonać również oznaczenie fT3 i fT4, a czasem także inne badania, np. USG. Osoby z grupy ryzyka, z podejrzeniem chorób tarczycy, czy z niepowodzeniami położniczymi - zazwyczaj są kierowane do endokrynologa celem konsultacji i podjęcia dalszych działań.

 

Skąd tyle zamieszania? Dzieje się tak, ponieważ w ciąży często obserwujemy pozorne zaburzenia poziomu hormonów tarczycy bez choroby tarczycy. Przede wszystkim dotyczy to obniżenia TSH, co może "pozorować" nadczynność tarczycy i "maskować" niedoczynność. Przyczyna tego stanu leży w produkcji przez łożysko hormonu hCG o działaniu częściowo naśladującym TSH. 

 

Ponadto zdarza się, że w badaniach pojawiają się podwyższone wartości graniczne fT3 przy prawidłowym poziomiTSH - przyczyną nie jest nadczynność tarczycy tylko niedobór jodu z oczywistych powodów występujący w ciąży. Stąd też potrzeba suplementacji jodu w czasie ciąży. Innym spotykanym problemem jest zaburzenie stężenia hormonów fT3/fT4 z powodu podwyższenia poziomu pewnego rodzaju białek wiążących hormony. Niektóre laboratoria uwzględniają ten fakt i wyznaczają inne normy dla kobiet w ciąży.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy jest stanem, w którym dochodzi do częściowego lub całkowitego zniesienia produkcji hormonów gruczołu tarczowego. Jawną niedoczynność tarczycy stwierdza się u około 0,5% kobiet w ciąży. Postać utajona (subkliniczna), która poprzedza rozwój jawnej niedoczynności tarczycy, występuje u 2–3% ciężarnych.

 

Wśród typowych objawów niedoczynności tarczycy można wymienić - zwiększenie masy ciała, stałe uczucie zimna, zaparcie, suchą skórę, osłabienie, senność, zaburzenia koncentracji, pogorszenie nastroju, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność. W okresie ciąży rozpoznanie niedoczynności tarczycy może być trudne, ponieważ niektóre objawy, np. osłabienie czy zaburzenia koncentracji, mogą występować w przebiegu prawidłowej ciąży. Ponadto u wielu kobiet z utajoną niedoczynnością tarczycy nie stwierdza się żadnych objawów i chorobę można rozpoznać jedynie na podstawie badań hormonalnych.

 

Do trzech najczęstszych przyczyn niedoczynności tarczycy zalicza się: chorobę Hashimoto (czyli przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy), stan po operacji tarczycy i stan po leczeniu jodem radioaktywnym. Choroba Hashimoto dominuje wśród tych trzech i stanowić będzie coraz częstszą przyczynę niedoczynności tarczycy w Polsce. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy może zostać postawione jeszcze przed zajściem w ciążę, jednak część rozpoznań zostaje nadal postawionych dopiero w ciąży.

 

Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży stanowi dość częsty problem niepokojący przyszłą mamę oraz jej lekarzy – ginekologa i endokrynologa. Dlaczego tak się dzieje? Niedoczynność tarczycy może skutkować zarówno zwiększeniem ryzyka powikłań ciążowych, jak i rzutować na stan zdrowia dziecka po porodzie, szczególnie jego rozwój intelektualny. Czas rozpoznania (tydzień ciąży) oraz szybkość wdrożenia odpowiedniego leczenia ma bardzo istotne znaczenie w związku z ryzykiem powikłań jakie niesie za sobą nieleczona lub zbyt późno leczona niedoczynność tarczycy w ciąży.

 

Rozpoznanie niedoczynności tarczycy, poza szczególnymi przypadkami, opiera się na określeniu stężenia TSH. Zakres optymalnego stężenia TSH w pierwszym trymestrze ciąży zazwyczaj podaje się jako 0,1–2,5 mIU/l. O rozpoznaniu subklinicznej niedoczynności tarczycy mówi się, gdy stężenie TSH przekracza 4,0 mIU/l oraz nie towarzyszą temu charakterystyczne objawy i spadek poziomu fT4. Jawna niedoczynność tarczycy pojawia się zazwyczaj wtedy, gdy stężenie TSH jest większe niż 10 mIU/l.

 

Jeśli kobieta w ciąży ma objawy kliniczne niedoczynności i nie jest leczona, szansa na urodzenie zdrowego dziecka jest niewielka. Natomiast, gdy choroba jest wyrównana (prawidłowe stężenie hormonów, ustąpienie objawów), wtedy dziecko najczęściej rodzi się zdrowe. Wczesne rozpoznanie choroby pozwala zastosować odpowiednie leczenie i uniknąć ryzyka zaburzeń rozwoju płodu, poronień i przedwczesnych porodów. Wrodzona niedoczynność może wystąpić także u dziecka, którego matka nie miała żadnych problemów z tarczycą. Nieleczona może prowadzić do umysłowego i fizycznego niedorozwoju.

 

Obecnie w Polsce u każdego noworodka po ukończeniu przez niego 48 godzin życia, wykonuje się oznaczenie hormonu TSH (w tym celu dziecku pobiera się krew z pięty). Pozwala to na wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie niedoczynności, które w większości przypadków zapewnia prawidłowy rozwój dziecka.

 

Leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży polega na doustnym podawaniu syntetycznych hormonów - Lewotyroksyny. Jeżeli niedoczynność tarczycy zostanie rozpoznana u kobiety dopiero w okresie ciąży, lekarz będzie dążył do jak najszybszego wyrównania czynności tarczycy. Po porodzie zaś dawkę Lewotyroksyny należy ponownie zmniejszyć do dawek przyjmowanych przed ciążą. Niedoczynność tarczycy w trakcie leczenia Lewotyroksyną nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Celem leczenia jest osiągnięcie rekomendowanego poziomu TSH, czyli poniżej 2,5 mIU/l w pierwszym trymestrze ciąży, do 3,0 mIU/l w pozostałych.

 

U kobiet leczonych z powodu niedoczynności tarczycy przed zajściem w ciążę, zazwyczaj istnieje konieczność zwiększenia dawki leku podczas ciąży. Przed zajściem w ciążę celowe jest osiągnięcie poziomu TSH poniżej 2,5 mIU/l. U noworodków kobiet z prawidłowo leczoną niedoczynnością tarczycy w okresie ciąży nie stwierdza się żadnych zaburzeń rozwojowych. Lewotyroksynę należy przyjmować regularnie, najlepiej o tej samej porze, zwykle rano, koniecznie na czczo, około 30–60 minut przed posiłkiem.

 

W czasie ciąży oraz po porodzie (co najmniej do 6. miesiąca) konieczne mogą być częstsze oznaczenia stężenia TSH (i ewentualnie fT4) – co 4–6 tygodni. Należy poinformować lekarza prowadzącego o wszystkich innych przyjmowanych lekach, ponieważ niektórych z nich (np. preparaty żelaza) nie wolno przyjmować w tym samym czasie, co Lewotyroksynę. Chore z niedoczynnością tarczycy powinny w trakcie ciąży stosować suplementację jodem, tak jak zdrowe kobiety (150 µg jodu jako samodzielny preparat lub w preparatach wielowitaminowych z mikroelementami).

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy to zaburzenie, w przebiegu którego tarczyca produkuje za dużo hormonów w stosunku do potrzeb organizmu. Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży (ok. 85%) jest choroba Gravesa - Basedowa (choroba o podłożu autoimmunologicznym, w przebiegu której własne przeciwciała pobudzają tarczycę do produkcji hormonów).

 

Nadczynność tarczycy występuje u około 0,1–0,4% kobiet w ciąży. Choroba Gravesa - Basedowa występuje z częstością około 1 na 1500 ciąż. Wśród innych rzadszych przyczyn, oprócz wola guzkowego nadczynnego i guzka autonomicznego, należy wymienić wspominane już duże stężenia gonadotropiny łożyskowej (hCG). Największe stężenia tego hormonu stwierdza się pod koniec I trymestru ciąży (10.–12. tydzień), a następnie stężenie to ulega zmniejszeniu.

 

Łożyskowy hormon hCG (podobnie jak hormon tyreotropowy – TSH, tylko znacznie słabiej) może pobudzać tarczycę do zwiększonej produkcji hormonów, dlatego u około 20% zdrowych kobiet w ciąży w I trymestrze obserwuje się zmniejszenie stężenia TSH poniżej dolnej granicy normy. Bardzo duże stężenia hCG mogą spowodować rozwój nadczynności tarczycy u ciężarnych (tyreotoksykoza indukowana ciążą, tyreotoksykoza ciężarnych), która zwykle ma łagodny i przemijający charakter (nadczynność tarczycy ustępuje w II trymestrze ciąży wraz ze zmniejszaniem się stężenia HCG).

 

W ciężkich przypadkach tyreotoksykozy ciężarnych mogą wystąpić uporczywe wymioty – stan taki określa się jako niepowściągliwe wymioty ciężarnych. W okresie ciąży objawy nadczynności tarczycy mogą być czasami trudne do rozpoznania. Niektóre z nich, takie jak osłabienie, nerwowość, niepokój, rozdrażnienie, uczucie gorąca lub wzmożona potliwość, mogą występować również w przebiegu prawidłowej ciąży. Do bardziej charakterystycznych objawów nadczynności tarczycy można zaliczyć zwiększenie częstotliwości rytmu serca (>100 uderzeń/min) oraz zmniejszenie masy ciała lub brak jej oczekiwanego zwiększenia.

 

Nadczynność tarczycy w przebiegu choroby Gravesa - Basedowa u ciężarnych jest niekorzystna zarówno dla matki, jak i płodu. U matki nieleczona nadczynność tarczycy może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego, a u noworodków matek ze źle kontrolowaną nadczynnością tarczycy powikłania obejmują m.in. małą masę urodzeniową i wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania. Ponadto u płodu mogą również wystąpić zaburzenia czynności tarczycy – zarówno jej nadczynność (w przebiegu której przeciwciała stymulujące tarczycę przenikają przez łożysko od matki do płodu i pobudzają tarczycę płodu do nadmiernej produkcji hormonów), jak i niedoczynność (zbyt duże dawki leków przeciwtarczycowych również mogą przenikać przez łożysko i hamować produkcję hormonów przez tarczycę płodu).

 

W ramach przypomnienia - polskie towarzystwa naukowe zalecają rutynowe oznaczenie stężenia TSH u wszystkich kobiet planujących ciążę i w trakcie pierwszej wizyty położniczej. W przypadku rozpoznania nadczynności tarczycy kobieta powinna odłożyć decyzję o poczęciu dziecka. Leczenie powinien prowadzić endokrynolog, który ustali bezpieczny termin zajścia w ciążę w zależności od metody leczenia nadczynności tarczycy.

 

Potwierdzenie nadczynności tarczycy wymaga wykonania badań hormonalnych. Interpretacja wyników tych badań jest jednak utrudniona ze względu na zmiany stężeń hormonów zachodzące w przebiegu prawidłowej ciąży. Jeżeli wynik oznaczenia stężenia TSH jest nieprawidłowy, konieczne jest oznaczenie stężenia wolnych hormonów tarczycy (fT4 i/lub fT3). Nadczynność tarczycy rozpoznaje się, jeżeli zmniejszonemu stężeniu TSH towarzyszy zwiększone stężenie tych hormonów w surowicy.

 

Leczenie nadczynności tarczycy zależy od jej przyczyny oraz od stopnia nasilenia, dlatego najlepszą metodę leczenia ustala się indywidualnie w przypadku każdej pacjentki, biorąc pod uwagę dobro matki i płodu. Ponadto leczenie nadczynności tarczycy wymaga stałej opieki endokrynologa i ginekologa/położnika, przestrzegania zaleceń lekarskich, regularnych kontrolnych wizyt u lekarza i regularnego przyjmowania leków.

 

Jeśli chodzi o tyreotoksykozę indukowaną ciążą to zwykle objawy nadczynności tarczycy nie są bardzo nasilone i często leczenie nie jest konieczne. W przypadku ciężkiej tyreotoksykozy i niepowściągliwych wymiotów ciężarnych stosuje się leczenie farmakologiczne – leki przeciwtarczycowe (tyreostatyki). Natomiast nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa - Basedowa nie należy lekceważyć. W I trymestrze obserwuje się nasilenie objawów nadczynności, a w kolejnych następuje na ogół stopniowe złagodzenie objawów.

 

W leczeniu tego typu nadczynności tarczycy stosuje się głównie tyreostatyki. Ogólną zasadą jest stosowanie tyreostatyków w najmniejszej skutecznej dawce – w ten sposób unika się niedoczynności tarczycy u matki i płodu. Lekarze dobierają dawkę tyreostatyku na podstawie wyników badania klinicznego, badań hormonalnych oraz badania USG płodu. W ciężkich przypadkach choroby Gravesa - Basedowa lub w przypadku wystąpienia niebezpiecznych działań ubocznych leków przeciwtarczycowych w II trymestrze można rozważać leczenie operacyjne.

 

Leczenie jodem promieniotwórczym w okresie ciąży i karmienia jest bezwzględnie przeciwwskazane. W okresie poporodowym nadczynność tarczycy często ulega ponownemu zaostrzeniu, dlatego też po porodzie dawkę leku przeciwtarczycowego często trzeba ponownie zwiększyć.

 

Leczenie tyreostatykiem w odpowiedniej dawce nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. Dobową dawkę tyreostatyku należy podzielić na kilka porcji, lek przyjmuje się zaraz po karmieniu i minimum 3 godziny przed kolejnym. Czasami u niemowląt karmionych przez matki leczone tyreostatykiem mogą wystąpić skórne objawy uczulenia (wysypka).

 

Jeżeli kobieta w ciąży ma nadczynność tarczycy, przyjmowanie jodu nie jest wskazane. Jest to substrat do produkcji hormonów tarczycy i może zaostrzać objawy choroby. Autoimmunologiczne choroby tarczycy (np. choroba Gravesa – Basedowa, choroba Hashimoto) są chorobami uwarunkowanymi genetycznie. U osób, u których rozpoznano chorobę autoimmunologiczną, zwiększone jest ryzyko zachorowania na inną chorobę autoimmunologiczną, dlatego konieczna może być obserwacja w tym kierunku (np. w kierunku celiakii).

 

Jak już wspomniano, choroby tarczycy mają tendencję do nasilania się po porodzie, ponadto, wiele z nich rozpoznaje się pierwszy raz dopiero po porodzie. Istnieje odrębna postać poporodowego zapalenia tarczycy (może przebiegać z nadczynnością jak i niedoczynnością), które może całkowicie ustąpić. Dlatego standardem jest kontrola TSH 6 tygodni po porodzie.

 

 

PARTNERZY

 

2017-06-25